Formulaire de réclamation en ligne

Vous souhaitez nous faire part d'une réclamation, veuillez compléter le formulaire ci-dessous.

Sélectionnez l'objet de votre demande

* données obligatoires

Saisissez le nom de la société auprès de laquelle vous avez adhéré ou souscrit votre contrat d'assurance^*:

Choisissez le périmètre concerné par votre contrat^*:

Votre message

* données obligatoires

Merci de nous communiquer toutes les informations qui nous aideront à répondre au mieux à votre demande ^*

Nombre de caractères restants : 1500

Joindre des fichiers

Vous pouvez ajouter des fichiers numérisés ou des visuels à votre message. Les formats acceptés sont les suivants: jpg, tif, pdf, gif et bmp. Vous pouvez attacher jusqu'à deux pièces jointes de 2Mo maximum chacune. Merci de ne pas nous communiquer votre numéro de carte bancaire. ATTENTION : des fichiers ne peuvent pas être attachés depuis un iPad ou un iPhone.

Identifiez-vous

* données obligatoires

Vos coordonnées :

Civilité^*	Nom^*	Prénom^*
Adresse postale^*
Code postal^*	Ville^*
Téléphone^*
Adresse e-mail^*
Confirmation e-mail^*

Informations complémentaires

* données obligatoires

Souhaitez-vous une réponse?^*

Oui

Non

Si cette demande fait référence à un sinistre, veuillez indiquer le numéro de dossier qui vous a été communiqué :